SEARCH

Found 235 related files. Current in page 2

contoh questionnaire

1967 kb/s - Contoh Questionnaire Full Download


2157 kb/s - [Verified] Contoh Questionnaire


2864 kb/s - Contoh Questionnaire Direct Download

Soal dan Pembahasan Matematika IPA SNMPTN 2011

Soal-Soal dan Pembahasan SNMPTN Matematika IPA Tahun Pelajaran 2010/2011 Tanggal Ujian: 01 Juni 2011 1. Diketahui vektor u = (a, -2, -1) dan v = (a, a, -1). Jika vektor u tegak lurus pada v , maka nilai a adalah ... A. -1 B. 0 C. 1 D. 2 E. 3 Jawab: Vektor: vektor u tegak lurus pada v maka u . v = 0 u = −2 , v = −1 −2 . −1 −1 (a – 1) (a-1) = 0 maka a = 1 −1 = a2 – 2a + 1 = 0 (a - 1)2 = 0 Jawabannya adalah C 2. Pernyataan berikut yang benar adalah ... A. Jika sin x = sin y maka x = y B. Untuk setiap vektor u , v dan w berlaku u . ( v . w ) = ( u . v ). w C. Jika b  f ( x) dx = 0, maka a D. Ada fungsi f sehingga E. 1 – cos 2x = 2 cos2 x f ( x )= 0 Lim f(x) ≠ f(c) untuk suatu c xc www.belajar-matematika.com - 1 Jawab: Trigonometri, vektor, integral, limit A. Ambil nilai dimana sin x = sin y  sin α = sin (1800 – α ) ambil nilai α = 600  sin 600 = sin 1200 ; tetapi 600 ≠ 1200 Pernyataan SALAH B. Operasi u . ( v . w ) tak terdefinisi karena v . w = skalar, sedangkan u = vektor vektor . skalar = tak terdefinisi Pernyataan SALAH C. Ambil contoh cari cepat hasil dimana b  f ( x) dx = 0 ; a 1 Didapat b = 1 dan a = -1 maka f(x)= x   x dx = 0  1 terbukti : f(x) = x bukan f(x) = 0 x2 | Pernyataan SALAH D. Ambil contoh f(x) = Lim xc f(x) = Lim x 1 ( ( = ( ( ) ( )( ) = ) ( ) Lim f(x) ≠ f(c)  2 ≠ 1 xc ) ( )( ) = ) ( ) =2 Pernyataan BENAR E. 1 – cos 2x = 1 – ( 2cos2 x – 1) = 1 + 1 - 2cos2 x = 2 - 2cos2 x = 2 ( 1 – cos2 x) Pernyataan SALAH Jawabannya adalah D www.belajar-matematika.com - 2 = (1 – 1) = 0 3. Luas daerah di bawah y = -x2 +8x dan di atas y = 6x - 24 dan terletak di kuadran I adalah.... a. ∫ (− b. ∫ (− c. ∫ (− +8 ) +8 ) +8 ) d. ∫ (6 − 24) e. ∫ (6 − 24) Jawab: Integral: +∫ ( + ∫ (− + ∫ (− + ∫ (− + ∫ (− − 2 − 24) + 2 + 24) + 2 + 24) +8 ) +8 ) kuadran I titik potong kedua persamaan : y1 = y2 -x2 +8x = 6x-24 -x2 +8x - 6x+24 = 0 -x2 +2x + 24 = 0 x2 -2x - 24 = 0 (x - 6) (x+4)0 x = 6 atau x = -4  karena di kuadran I maka yang berlaku adalah x = 6  y = 6.6 – 24= 12 berada di titik (6,12) www.belajar-matematika.com - 3 L = ∫ (− = ∫ (− +8 ) +8 ) + ∫ ((− + ∫ (− Jawabannya adalah B + 8 ) − (6 − 24)) + 2 + 24) 4. sin 350 cos 400 - cos 35 sin 400 = A. cos 50 B. sin 50 C. cos 950 D. cos 750 E. sin 750 Jawab: Trigonometri: Pakai rumus: sin (A - B) = sin A cos B - cos A Sin B A= 350 ; B = 400 = sin (350 - 400) = sin -50 Cos (90 0 -  ) = sin   rumus Cos (90 0 - (-50) ) = sin -50   = -50 Cos 950 = sin -50 Jawabannya adalah C 5. Diketahui g(x) = ax2 – bx + a – b habis dibagi x – 1. Jika f(x) adalah suku banyak yang bersisa a ketika dibagi x – 1 dan bersisa 3ax + b2 + 1 ketika dibagi g(x), maka nilai a adalah...... A. -1 B. -2 C. 1 D. 2 Jawab: Suku Banyak: g(x) = ax2 – bx + a – b habis dibagi x – 1  g(1) = 0 g(1) = a . 1 – b .1 + a – b = 0 =a–b+a–b=0 2a – 2b = 0 2a = 2b  a = b karena a = b maka: g(x) = ax2 – ax + a – a = ax2 – ax www.belajar-matematika.com - 4 E. 3 f(x) dibagi dengan f(x-1) sisa a  f(1) = a f(x) dibagi dengan g(x) sisa 3ax + b2 + 1 f(x) dibagi dengan ax2 – ax sisa 3ax + b2 + 1 f(x) dibagi dengan ax(x – 1) sisa 3ax + b2 + 1 teorema suku banyak: Jika suatu banyak f(x) dibagi oleh (x- k) akan diperoleh hasil bagi H(x) dan sisa pembagian S  f(x) = (x- k) H(x) + S f(x) dibagi dengan ax(x – 1) sisa 3ax + b2 + 1 f(x) = ax (x - 1) H(x) + (3ax + b2 + 1) substitusikan nilai nol dari pembagi yaitu x = 0 dan x = 1  dari ax (x - 1) ambil x = 1  untuk x = 1 f(1) = a . 1 (1 – 1) H(0) + 3a.1 + b2 + 1 a = 0 + 3a + b2 + 1  diketahu a = b, masukkan nilai a = b a = 3a + a2 + 1 a2 + 2a + 1 = 0 (a+1)(a+1) = (a+1)2 = 0 a = -1 Jawabannya adalah A 6. Rotasi sebesar 450 terhadap titik asal diikuti dengan pencerminan terhadap y = -x memetakan titik (3,4) ke .... A. √ B. − Jawab: ,√ √ ,√ C. D. √ √ ,−√ ,−√ E. − Transformasi Geometri:  cos  Rotasi sebesar 450 terhadap titik asal =   sin    sin    cos     0  1 pencerminan terhadap y = -x    1 0     www.belajar-matematika.com - 5 √ ,√

Dog Health Questionnaire - Elliott Bay Animal Hospital

Dog Health Questionnaire This form is available to download on our website www.elliottbayah.com Office Use Reviewed By DVM _________________ TECH ________________ Please take the time to answer the following questions regarding your cat’s health. The veterinarian will review this questionnaire with you in your cat’s appointment. What kind of food do you feed your dog? ___________________________________________________ Wet? Dry? How much do you feed your dog? _________________________________________________________ 1. Did you bring in a fecal sample so we can screen for intestinal parasites?…………..…………. YES NO 2. Does your dog have a microchip? ……………………………………………………..…………. YES NO 3. Have you noticed any new lumps or bumps? ……………………………………………...…… YES NO 4. Is your dog itching, scratching, shaking head or chewing on skin? …………………...………… YES NO 5. Is your dog sneezing or coughing? …………………………………………………………...…. YES NO 6. Have you noticed that your dog has bad breath? …………………………………………...…… YES NO 7. Is your dog having soft or overly hard bowel movements? …………………………...…..……. YES NO 8. Has your dog’s urination habits changed?…………………………………………………..…… YES NO 9. Has your dog’s appetite changed (increased / decreased)? ……………………………...………. YES NO 10. Has your dog’s water intake changed (increased / decreased)? …………………………….…… YES NO 11. Has your dog’s energy level changed, slowing down or lagging on walks? Increased energy?..... YES NO 12. Does your dog limp, have difficulty rising, jumping or climbing stairs or act sore after exercise? … YES NO 13. Has your dog recently gained or lost weight? ……………………………………………...……. YES NO 14. Have you noticed changes in behavior? …………………………………………………...……. YES NO 15. Is your dog on any medications, supplements or human products? ……………………………...… YES NO 16. Do you need any prescriptions refilled today? ………………………………………….……. YES NO 17. Have you noticed any change in your dog’s vision or hearing? ………………………………...… YES NO 18. Has your dog ever shown aggression towards people or animals? …………………………….…… YES NO 19. Does your dog meet other dogs (boarding, daycare, parks?) …………………………………..…… YES NO 20. Is your dog on any internal parasite control medications? Heartworm preventative? ……..……… YES NO 21. Is your dog on a monthly flea medication? …………………………………..………………..…… YES NO 22. Do you have any travel plans with your dog in the next 12 months? …………………………..…… YES NO 23. Do you provide home dental care for your dog? ………………………………………….………… YES NO 24. Do you have other pets in your household? ……………………………………………...………… YES NO 25. Do you frequently have children in your household? ……………………………………………… YES NO 26. Are there any other questions or concerns you would like to discuss today? ………………..……… YES NO 27. Do we have your permission to post your dogs’s photo on our website or Facebook page?................ YES NO Date: _______________ Pet’s Name: __________________________ Client’s Name _________________________

Packaging design as a Marketing tool and Desire to ... - Theseus

The purpose of the study was to examine the consumer perception on different design elements of a milk package and to provide essential information for the companies about the consumer attraction and importance of design attributes from the consumer point of view. The theoretical framework was based on the secondary data (articles and books) and included core concepts of packaging, packaging design, consumer behavior, consumer perception, and consumer attraction. The mixed method was selected for acquiring and analyzing the research results. Quantitative data was collected from 30 questionnaire responses and was analyzed with the computer program Excel. Qualitative data was obtained from two interviews conducted with the companies, Valio Ltd and Tetra Pak Ltd. The results of the study revealed the importance of packaging design in consumer buying behavior. By examining the consumer perception, it was found out that packaging design elements such as graphics, color, and product information play a key role in decision making and ensure consumer’s attention. Based on the findings, it was defined that successful milk packaging design could be created by the cooperation between the consumer and the company. Further research could investigate other product packages’ design elements.

Laporan lengkap
by Hermawan 0 Comments favorite 73 Viewed Download 0 Times

Potensi bencana alam yang tinggi pada dasarnya tidak lebih dari sekedar refleksi fenomena alam yang secara geografis sangat khas untuk wilayah tanah air kita. Indonesia merupakan Negara kepulauan tempat dimana tiga lempeng besar dunia bertemu, yaitu: lempeng Indo-Australia, Eurasia dan Pasifik. Interaksi antar lempeng-lempeng tersebut lebih lanjut menempatkan Indonesia sebagai wilayah yang memiliki aktivitas kegunungapian dan kegempaan yang cukup tinggi. Lebih dari itu, proses dinamika lempeng yang cukup intensif juga telah membentuk relief permukaan bumi yang khas dan cukup bervariasi, dari wilayah pegunungan dengan lereng-lerengnya yang curam dan seakan menyiratkan potensi longsor yang tinggi hingga wilayah yang landai sepanjang pantai dengan potensi ancaman banjir, penurunan tanah dan tsunaminya (Sadisun, 2005-2006). Berbagai potensi bencana alam yang mungkin timbul sudah sebaiknya harus kita kenal agar karakter bahaya alam tersebut dapat kita minimalkan dampaknya. Selain itu, potensi bencana alam ini telah diperparah oleh beberapa permasalahan lain yang muncul di tanah air kita yang memicu peningkatan kerentanannya. Laju pertumbuhan penduduk yang sangat tinggi merupakan salah satu contoh nyata, sehingga akan banyak membutuhkan kawasan-kawasan hunian baru yang pada akhirnya kawasan hunian tersebut akan terus berkembang dan menyebar hingga mencapai wilayah-wilayah marginal yang tidak selayaknya dihuni. Tidak tertib dan tepatnya perencanaan tata guna lahan, sebagai inti dari permasalahan ini merupakan faktor utama yang menyebabkan adanya peningkatan kerentanan. Peningkatan kerentanan ini akan lebih diperparah bila masyarakat sama sekali tidak menyadari dan tanggap terhadap adanya potensi bencana alam di daerahnya. Pengalaman memperlihatkan bahwa kejadian-kejadian bencana alam selama ini telah banyak menimbulkan kerugian dan penderitaan yang cukup berat sebagai akibat dari perpaduan bahaya alam dan kompleksitas permasalahan lainnya. Untuk itu diperlukan upaya-upaya yang komprehensif untuk mengurangi resiko bencana alam, antara lain yaitu dengan melakukan kegiatan migitasi. Bencana (disaster) merupakan fenomena sosial akibat kolektif atas komponen bahaya (hazard) yang berupa fenomena alam/buatan di satu pihak, dengan kerentanan (vulnerability) komunitas di pihak lain. Bencana terjadi apabila komunitas mempunyai tingkat kapasitas/kemampuan yang lebih rendah dibanding dengan tingkat bahaya yang mungkin terjadi padanya. Misalnya, letusan G. Merapi dan bahaya lainnya gempa bumi, banjir, gerakan tanah, dan lainnya tidak akan sertamerta menjadi bencana apabila komunitas memiliki kapasitas mengelola bahaya. Bencana cenderung terjadi pada komunitas yang rentan, dan akan membuat komunitas semakin rentan. Kerentanan komunitas diawali oleh kondisi lingkungan fisik, sosial, dan ekonomi yang tidak aman (unsave conditions) yang melekat padanya. Kondisi tidak aman tersebut terjadi oleh tekanan dinamis internal maupun eksternal (dynamic pressures), misalnya di komunitas institusi lokal tidak berkembang dan ketrampilan tepat guna tidak dimiliki. Tekanan dinamis terjadi karena terdapat akar permasalahan (root causes) yang menyertainya. Akar permasalahan internal umumnya karena komunitas tidak mempunyai akses sumberdaya, struktur dan kekuasaan, sedang secara eksternal karena sistem politik dan ekonomi yang tidak tepat. Oleh karenanya penanganan bencana perlu dilakukan secara menyeluruh dengan meningkatkan kapasitas dan menangani akar permasalahan untuk mereduksi resiko secara total. Siklus penanggulangan bencana yang perlu dilakukan secara utuh. Upaya pencegahan (prevention) terhadap munculnya dampak adalah perlakuan utama. Tsunami tidak dapat dicegah. Pencegahan dapat dilakukan pada bahaya yang manusia terlibat langsung maupun tidak langsung. Pada tsunami misalnya. Pencegahan dapat dilakukan rakyat dengan membuat bendung penahan ombak, bangunan panggung tahan ombak, penataan ruang dan sebagainya. Agar tidak terjadi jebolnya tanggul, maka perlu disusun save procedure dan kontrol terhadap kepatuhan perlakuan. Walaupun pencegahan sudah dilakukan, sementara peluang adanya kejadian masih ada, maka perlu dilakukan upaya-upaya mitigasi...

Police Employment Application Kit - City of Raleigh

PLEASE READ CAREFULLY: All statements are subject to verification and any incorrect statements or omissions may bar or remove you from employment with the City or Raleigh or prohibit your certification as a law enforcement officer with the State of North Carolina. Truthful statements to any item requested will not necessarily exclude you from consideration. During the course of the hiring process, you will be asked to answer many questions and to provide much information about your life. We expect you to tell the truth at all times and we expect you to maintain a high level of integrity. If you lie, provide false information or engage in deception during any part of the application process, you will be eliminated from further consideration immediately. Applicant Signature: _________________________________ Date: _________________________________ P.O. BOX 590 RALEIGH, NC 27602 PHONE: (919) 996-1343 www.joinraleighpd.org APPLICATION PACKET CHECKLIST REQUIRED DOCUMENTS I have enclosed the completed documents for review by the Raleigh Police Department’s Recruitment Office. Applicant’s name:_________________________________________________________ Date:_________________ Mail to: RPD’s Recruitment Office, Application Packet, 6716 Six Forks Road, (Suite 331), Raleigh, NC 27615 REQUIRED FORMS TO BE COMPLETED AND RETURNED TO OUR AGENCY 1. Raleigh Police Department’s Pre-employment/Polygraph questionnaire. -Listing all employers for the past 15 years Are the following items complete and in the packet to be returned to the Raleigh Police Department?

menggunakan buku pelajaran dengan efektif.pdf - Staff UNY

Buku pelajaran merupakan salah satu sumber belajar yang memberikan andil cukup besar dalam upaya memperluas kesempatan memperoleh pendidikan dan meningkatkan mutu proses dan hasil pembelajaran (B.P. Sitepu, 2005: 114). Kebutuhan akan buku pelajaran semakin terasa ketika jumlah dan mutu guru yang tersedia belum memadai. Di tempat-tempat tertentu, masih banyak guru yang mengandalkan buku pelajaran sebagai satu-satunya sumber belajar dan pembelajaran. Guru mempersiapkan, melaksanakan, dan mengevaluasi pembelajaran dengan mengacu sepenuhnya pada isi buku pelajaran. Siswa juga menggunakan buku pelajaran di sekolah dan di rumah sebagai sumber belajar utama. Kebijakan tiap sekolah dalam memberikan buku pelajaran secara gratis untuk setiap siswa didasarkan pada prinsip perlakuan yang sama dan kesetaraan kesempatan. Karena alasan inilah, buku pelajaran secara luas digunakan dan bisa dipastikan akan terus digunakan sampai tahun-tahun mendatang. Hal ini terlihat dari keberterimaan yang relatif luas terhadap buku pelajaran sebagai sumber belajar yang berharga, khususnya bagi mata pelajaran Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS). Oleh karena itu, penting bagi guru untuk mulai belajar bagaimana menggunakan buku-buku ini dengan efektif. Tulisan ini mencoba menawarkan cara menggunakan buku pelajaran IPS dengan efektif kepada para guru di sekolah dasar sehingga sedapat mungkin mampu memenuhi tuntutan kurikulum serta dapat meningkatkan mutu proses dan hasil pembelajaran. Kompleksitas Materi dalam Buku Pelajaran IPS Buku pelajaran IPS SD merupakan buku pegangan guru dalam menyajikan materi kurikulum. Apabila dicermati, meskipun penulisan buku tersebut sudah disesuaikan dengan tingkat kemampuan pembacanya, masih ada saja permasalahan yang berkaitan dengan kesulitan membaca yang dihadapi siswa. Hal ini bisa terjadi karena buku-buku ini dirancang untuk menangani konten substantif. Artinya, istilah dan konsep yang berkaitan dengan subjek harus digunakan ketika menjelaskan ide-ide yang disajikan. Sebagai contoh, dalam buku dituliskan  ...

KAJIAN TEORI - Deskripsi Teoretik Buku Pelajaran

Buku merupakan salah satu media pembelajaran yang berupa tulisan yang dituangkan ke dalam kertas atau buku dapat digolongkan ke media pembelajaran berupa media cetak. Dalam salah satu hierarki media yang paling kompleks yaitu menurut Gagne (dalam Arief Sadiman, 2011: 23), Gagne mennggolongkan media yang dikaitkan dengan kemampuan memenuhi fungsi menurut hierarki belajar yang dikembangkan yaitu pelontar stimulus belajar, penarik minat belajar, memberi kondisi eksternal, contoh perilaku belajar, memberi kondisi eksternal, menuntun cara berpikir, memasukkan alihilmu, menilai prestasi, dan pemberi umpan balik. Dari beberapa fungsi tersebut, Media cetak memiliki keterbatasan pada aspek stimulus dan alih kemampuan. Sedangkan pada fungsi pengarah perhatian/kegiatan, contoh kemampuan terbatas yang diharapkan, isyarat eksternal, tuntutan cara berpikir penilaian hasil dan umpan balik sudah terdapat didalamnya. Proses belajar mengajar pada hakikatnya adalah proses mentransfer ilmu maupun nilai agar peserta didik bertambah nilai dirinya. Menurut Arief Sadiman (2011: 11-12), proses belajar mengajar adalah proses komunikasi, yaitu proses penyampaian pesan dari sumber pesan melalui saluran media tertentu ke penerima pesan. Dalam hal ini saluran media merupakan media pembelajaran. Menurut Umar Suwito (dalam Suharsimi Arikunto, 1987: 15) media pembelajaran adalah salah satu sarana yang digunakan untuk menampilkan pelajaran. Sedangkan pengretian lebih luasnya, media pendidikan adalah sarana pendidikan yang digunakan sebagai perantara dalam proses belajar mengajar untuk lebih mempertinggi efektivitas dan efisiensi dalam mencapai tujuan pembelajaran. Fungsi dari media pembelajaran adalah (1) memperjelas penyajian pesan agar tidak terlalu bersifat versibilatas, (2) mengatasi keterbatasan ruang, waktu dan daya indra, (3) penggunaan media pendidikan secara tepat dan bervariasi dapat mengatasi sikap pasif peserta didik, dan (4) dengan sifat yang unik pada setiap anaka ditambah lagi dengan lingkungan dan pengalaman yang berbeda, sedangkan kurikulum dan materi pendidikan ditentukan sama untuk setiap siswa, maka guru banyak mengalami kesulitan bilamana semuanya itu harus diatasi sendiri (Arief Sadiman, 2011: 17). Pengelompokan berbagai jenis media telah dikemukakan oleh berbagai ahli. Menurut Leshin, Pollock & Reigulth (dalam Azhar Arsyad, 2011: 36) mengklasifikasikan media menjadi 5 macam, yaitu: 1. Media berbasis manusia (guru, instruktur, tutor, main peran, field-trip, kegiatan kelompok), 2. Media berbasis cetak (buku, penuntun, buku latihan (worksheet), alat kerja bantu, lembar lepas), 3. Media berbasis visual (buku, alat bantu kerja, bagan grafik, peta, gambar transparansi, slide), 4. Media berbasis audio visual (video, film, ...

medical symptoms questionnaire medical symptoms questionnaire ...

MEDICAL SYMPTOMS QUESTIONNAIRE / PATIENT HISTORY MEDICAL SYMPTOMS QUESTIONNAIRE Patient Name: Date: If this is your first time filling out this form, or extended time since your last one, answer as to your most recent history, experience or concerns. r Past month (most recent) ó Point Scale: 0ó I never or almost never have the symptom 1 I occasionally have it, effect is not severe 2 I frequently have it, effect is not severe 3 Ió occasionally have it, effect is severe 4 I frequently have it, effect is severe ó Medical Symptoms Questionnaire (MSQ) HEAD DIGESTIVE TRACT Headaches Faintness Diarrhea Constipation Dizziness Insomnia Nausea, vomiting TOTAL Bloated feeling Watery or itchy eyes Belching, passing gas Swollen, reddened or sticky eyelids EYES Heartburn Intestinal/stomach pain TOTAL Bags or dark circles under eyes Pain or aches in joints Blurred or tunnel vision TOTAL EARS JOINTS/ MUSCLE Arthritis Itchy ears Stiffness or limitation of movement Earaches, ear infections Feeling of weakness or tiredness Drainage from ear Pain or aches in muscles TOTAL Ringing in ears, hearing loss NOSE TOTAL WEIGHT Craving certain foods Stuffy nose Excessive weight Sinus problems Water retention Hay fever Underweight Sneezing attacks Excessive mucus formation TOTAL MOUTH/ THROAT Compulsive eating Gagging, frequent need to clear throat ENERGY/ Apathy, lethargy Hyperactivity Restlessness

Medical Symptoms Questionnaire - Robinson Concierge Medicine

Medical Symptoms Questionnaire Name _____________________________ Date _________________ Rate each of the following symptoms based upon your typical health profile for: Past 30 days Past 48 hours Point Scale 0 1 2 3 4 HEAD ________ ________ ________ ________ Headaches Faintness Dizziness Insomnia EYES ________ ________ ________ ________ Watery or itchy eyes Swollen, reddened or sticky eyelids Bags or dark circles under eyes Blurred or tunnel vision (does not include near or far-sightedness) Total ________ EARS ________ ________ ________ ________ Itchy ears Earaches, ear infections Drainage from ear Ringing in ears, hearing loss Total ________ ________ ________ ________ ________ ________ Stuffy nose Sinus problems Hay fever Sneezing attacks Excessive mucus formation Total ________ ________ ________ ________ ________ ________ Chronic coughing Gagging, frequent need to clear throat Sore throat, hoarseness, loss of voice Swollen or discolored tongue, gums, lips Canker sores Total ________ ________ ________ ________ ________ ________ Acne Hives, rashes, dry skin Hair loss Flushing, hot flashes Excessive sweating Total ________ ________ ________ ________ Irregular or skipped heartbeat Rapid or pounding heartbeat Chest pain Total ________ NOSE MOUTH/THROAT SKIN HEART - Never or almost never have the symptom Occasionally have it, effect is not severe Occasionally have it, effect is severe Frequently have it, effect is not severe Frequently have it, effect is severe Total ________ This document was created by the Institute for Functional Medicine. This document may be copied or printed for your own use but cannot be resold or repurposed for commercial use. Medical Symptoms Questionnaire Chest congestion Asthma, bronchitis Shortness of breath Difficulty breathing Total ________ Nausea, vomiting Diarrhea Constipation Bloated feeling Belching, passing gas Heartburn Intestinal/stomach pain Total ________ ________ ________ ________ ________ ________ Pain or aches in joints Arthritis Stiffness or limitation of movement Pain or aches in muscles Feeling of weakness or tiredness Total ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ Binge eating/drinking Craving certain foods Excessive weight Compulsive eating Water retention Underweight

Medical Symptoms Questionnaire - Total Health Systems

WLM-1 2010-006 Medical Symptoms Questionnaire Initials Visit # Number # Date Rate each of the following symptoms based on the last 48 hours: Point Scale HEAD 0 1 2 Never or almost never have the symptom Occasionally have it, effect is not severe Ocasionally have it, effect is severe ________ Headaches ________ Faintness ________ Dizziness ________ Insomnia DIGESTIVE TRACT TOTAL EYES ________ Watery or itchy eyes ________ Swollen, red or sticky eyelids ________ Bags or dark circles under eyes ________ Blurred or tunnel vision (does not include nearor far-sightedness) TOTAL EARS ________ Itchy ears ________ Earaches, ear infections ________ Drainage from ear ________ Ringing in ears, hearing loss ________ Stuffy nose ________ Sinus problems ________ Hay fever ________ Sneezing attacks ________ Excessive mucus formation TOTAL Chronic coughing MOUTH/ ________ Gagging, need to clear throat THROAT ________ ________ Sore throat, hoarse, loss of voice ________ Swollen or discolored tongue, JOINTS / MUSCLE WEIGHT HEART LUNGS ________ Irregular or skipped heartbeat ________ Rapid or pounding heartbeat ________ Chest pain TOTAL ________ Pain or aches in joints ________ Arthritis ________ Stiff or limitation of movement ________ Pain or aches in muscles ________ Feeling of weakness or tired ________ Binge eating/drinking ________ Craving certain foods ________ Excessive weight ________ Compulsive eating ________ Water retention ________ Underweight TOTAL ENERGY / ACTIVITY ________ Fatigue, sluggishness ________ Apathy, lethargy ________ Hyperactivity ________ Restlessness TOTAL MIND ________ Acne ________ Hives, rashes, dry skin ________ Hair loss ________ Flushing, hot flashes ________ Excessive sweating TOTAL ________ Nausea, vomiting ________

 123456789